BULLETIN D’ADHÉSION OU DE MISE A JOUR

Civilité : (Mr, Mme ou Mlle) :   ...........      Nom : ........................................................

Prénom 1 :  ...................................... Prénom 2 : ...................................................

Indications figurant normalement dans l'Annuaire :
Adresse: (Si vous ne souhaitez pas la voir figurer dans l'annuaire, cochez ici)

  N° de voie :  ...........    Type de voie : (rue, avenue, etc.)  .........................................

  Nom de voie : ................................................................................................
 
  Complément : ......................................
Code postal : ....... Commune : .......................

Téléphone, courriel : (Si vous ne souhaitez pas la voir figurer dans l'annuaire, cochez la case devant chaque N°)

  N° téléphone : .............. Portable : .............. Mail : ....................................  

Indications ne figurant pas dans l'Annuaire

      Situation de famille :  ....................   Date de naissance    ........................    
      Conjoint adhérent   ... ("oui" si les deux conjoints ont fait partie du groupe)
      Année entrée Groupe :  ............... Société entrée Groupe : ......................................
      Année départ Groupe :  ............... Société départ Groupe : ......................................
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BULLETIN D'ADHESION :

Je soussigné (e) ......................................... déclare adhérer à l'Association des Retraités des Sociétés du Groupe Total (ARSGT) et m'inscrire auprès de la Délégation régionale de : ..................
Je joins le montant de mon adhésion.


         Adhérent :                                    Membre associé (Parrainé ou extérieur):

Cotisation : ........= 33  €                                   Nb. de personnes  ...  X  33 € = ....... €
Don :   .............= ....  €         
                         Don ............................... = ....... €
Total : .............= ..... €                                        Total ..............................= ....... €

Chèque N° : ........................................ Banque : .................................. 

              Fait à   .........................   
le   ..................
     Signature :

                                                            
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'Association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à : ARSGT,Immeuble City Défense, 16/32 rue Henri Régnault 92902 Paris la Défense Cedex.
A imprimer et à retourner accompagné de votre chèque à la Délégation régionale de votre choix (en général celle proche de votre domicile).
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